仝海波医生的科普号

摘要破裂颅内脑动静脉畸形是颅内出血的常见病因，常见于青年人。除了颅内出血，其常见症状还包括癫痫、头痛等。主要治疗方式有开颅显微外科手术切除、血管内治疗、立体定向放射治疗及联合治疗模式。本文基于2017版《颅内动静脉畸形的处理》科学声明，结合2001版颅内动静脉畸形处理的科学声明、2015年《自发性脑出血的治疗指南》及最新的相关文献，对破裂颅内动静脉畸形的分级、治疗等进行比较详细地阐述，为颅内动静脉畸形的临床治疗方案提供参考依据。颅内动静脉畸形（brain arteriovenous malformations, bAVMs）是颅内动脉、静脉通过畸形团而非毛细血管床连接而形成的病变。按照首发症状是否为颅内出血，分为破裂bAVMs和未破裂bAVMs。2017年美国心脏协会卒中委员会发布了《颅内动静脉畸形的处理》科学声明（以下简称2017版声明）。该声明是目前最全面的bAVMs报道。破裂bAVMs的再出血风险显著增高，可达4.8%[1]，首次出血的幸存者约有30%出现轻中度功能障碍；45%出现严重功能障碍；约20%在出血后3个月死亡，30%遗留中度残疾[2]。因此，对于破裂bAVMs，临床有充分的理由去实施干预治疗。在该声明的基础上，本文结合2001版美国心脏学会《颅内动静畸形的处理》的科学声明（以下简称2001版声明）、2015年《自发性脑出血的治疗指南》及最新的相关文献，对2017版声明中的破裂bAVMs相关治疗进行比较详细地解读，以便临床医生理解破裂bAVMs的治疗。一、分级标准的选择破裂bAVMs的治疗方式包括显微手术切除、血管内治疗、立体定向放射治疗（stereotactic radiosurger，SRS）及其联合治疗模式。目前认为，不同的治疗方式应有不同的分级标准。1.开颅手术分级标准：包括Luessenhop和Gennarelli分级（较早的分级方法，因其繁琐较少应用）、Spetzler和Martin的SM分级、Spears分级（可预测早期的神经功能损伤，但临床应用并不广泛）、Tamcki分级（能预测手术难度，但临床应用并不广泛）和史玉泉分级[1,3-4]。其中临床应用最广泛的是SM分级，该分级包含3个解剖要素：畸形团的大小（＜3cm为1分，3～6cm为2分，＞6cm为3分）、畸形团的位置（无功能区为0分，功能区为1分）和静脉引流的形式（仅浅表引流为0分，有深部引流为1分）。2017版声明对这3个要素进行了明确定义：（1）推荐畸形团大小由CT/MRI和数字减影血管造影（DSA）反映的最大直径（cm）确定，有时也可以根据三维重建测量的长×宽×高/2估算体积。（2）推荐以神经影像和神经心理学方法来确定脑功能区，但也定义了解剖学标准的功能区，包括感觉、运动、视觉、语言皮质、基底核、丘脑、下丘脑、脑干、小脑脚、内囊及深部脑核团。（3）表面引流指静脉引流进入到皮质表面；部分引流或所有引流均通过深静脉（如大脑内静脉、基底静脉及小脑中央前静脉）则为深静脉引流。报道还认为，如果静脉出口狭窄或阻塞导致回流方式从深部变为浅部（及继发于直窦闭塞）仍称为深静脉回流[5]。在简化版的SM分级中,Ⅰ、Ⅱ级为低风险手术级别，Ⅳ、Ⅴ级为高风险手术级别，Ⅲ级为中等风险手术级别。如果进一步细分，Ⅲ级bAVMs中，体积较小、位于功能区且深静脉引流者，手术转归与低级别bAVMs相似；而体积中等、位于功能区且表浅静脉引流者和体积中等、位于非功能区且深静脉引流者，手术转归与高级别bAVMs相似。SM分级能较好地评估bAVMs手术的预后，在近20年来得以广泛应用。2010年以后，Lawton等[6]和Kim等[7]对SM分级进行了修改，建立了Spetzler-Martin补充分级法，或称Lawton-Young补充分级量表[6-7]。补充分级量表增加了以下因素来强化传统SM分级方案：包括患者年龄(＜20岁为1分；20～40岁为2分；＞40岁为3分)、出血或出血症状（是为0分，不是为1分）、畸形团结构（致密为0分，疏松为1分）。经临床证实，补充分级量表优于SM分级和简化的SM分级量表[7-8]，并在临床逐渐推广。然而，随着血管内治疗和SRS的发展，人们认识到SM分级或补充分级量表并不适用于血管内治疗和SRS。2.血管内治疗的分级：包括Willingsky分级、Puerto Rico分级、Buffalo score分级[9]和AVMES分级[4]。研究表明，SM分级量表评分较高的患者血管内评分可能较低，如供血动脉较少者，即使手术风险较高，血管内治疗的风险也可能并不高；反之亦然[10]。目前的血管内治疗分级标准更多关注供血动脉和引流静脉，但临床应用较少，其实用价值有待于进一步验证[3]。3.SRS的分级：包括Pollocl和Flinckinger分级（应用较广，较好地预测治疗后结果）、Wegner分级（可以很好地预测治疗效果）、Miller-Zabel分级（Heidellerg评分系统，适用于直线加速度型放疗）。Pollock和Flickinger分级[11-12]建立并改进了适用于SRS治疗bAVMs的分级方法：积分=0.1（体积，ml）+0.02( 年龄，岁) + 0.3（位置：额叶/颞叶=0，顶叶/枕叶/胼胝体/小脑=1，基底核/丘脑/脑干=2），当畸形团位于基底核、丘脑或脑干时表示位置深在，为1分；其余表示位置表浅，为0分。分值≤1分时，SRS的效果较好；分值≥2分时，50%的患者没有新的神经功能缺损。这种2分法应用较多，经临床验证能够较好地预测SRS治疗bAVMs的效果[3]。二、外视镜的应用与展望1.清除血肿：2017版声明中分别讲述了破裂bAVMs和未破裂bAVMs，尽管目前对未破裂bAVMs是否选择治疗仍存在争议[13]，但对于破裂bAVMs，声明中肯定了其急性期脑出血治疗的必要性。依据2015年《自发性脑出血的治疗指南》，急性破裂bAVMs患者，首先需要积极稳定患者的心肺状态，控制血压、血糖等[14]，并可以应用脑出血评分评估患者的情况[15]。还可根据患者的实际情况及当地的医疗条件选择手术清除脑内血肿以及留置脑室外引流管，有条件的还可行颅内压监测。2015年《自发性脑出血的治疗指南》中提出，清除血肿的推荐方案并不适用于bAVMs患者，因为外科手术的临床试验中未包括bAVMs。而2017版声明明确指出，无论是否与bAVMs相关，一旦发生危及生命的占位效应，手术清除血肿是必要的。研究显示，传统的脑出血评分对于破裂bAVMs的功能预后具有较高的准确性，但对死亡等不良风险的预估尚不明确[16]。由于破裂bAVMs的患者相对年龄较小、出血体积较大，调整相关参数有可能提高其不良预后的评估能力。2017版声明阐述了有关破裂bAVMs的临床转归，但临床研究仍然很少，缺乏足够的临床证据。通常情况下，急诊手术可以去除体积较小、位置表浅的bAVMs；而对于较大、较深的bAVMs，要避免急诊切除畸形团，建议延迟2～6周，待血管构筑可以清晰显示时再考虑进一步的手术方案。2.切除或闭塞畸形团：目前，对bAVMs的治疗选择在急性期还是延迟治疗仍不明确。2017版声明推荐出血后推迟2～6周再行畸形团手术治疗。经过这段时间，破裂bAVMs可能发生自发性闭塞，也可能体积增大、血管构筑表现改变。自发性闭塞的发生率不足2%[17]，其可能原因是引流静脉的自发血栓形成，也可能是血肿压迫畸形团和(或)引流静脉导致bAVMs自愈。血管构筑表现改变是指血肿吸收后血肿对畸形团和（或）引流静脉的压迫解除，整个畸形团得以显现[18]。因此，2～6周后需要复查血管造影来确定残余的畸形团[18]。此外，在脑出血急性期，血小板激活诱导产生栓塞前状态，抗凝药的限制应用也会增加手术过程中血栓形成的风险[1,19]；不过也要考虑到破裂bAVMs的早期再出血风险，权衡利弊。有时在急性期靶向栓塞畸形团内及其周围的动脉瘤可以显著降低再出血的风险[18]。三、手术治疗1.开颅切除术：目前，有关开颅切除bAVMs的研究大多都是单中心、回顾性研究。2001版声明指出，对于体积较小、位置表浅的bAVMs可以应用显微外科手术处理病灶；对于复杂的bAVMs，可以后期待查明血管构筑后再做处理。2017版声明在此基础上增加了治疗时间窗的推荐。开颅显微外科手术切除bAVMs是相对成熟的治疗方式，可以完整切除病灶。在3种治疗方案中，开颅手术对畸形团的完全消除率是最高的，可达96%[20]；其缺点是手术带来的损伤和并发症。2017版声明完整描述了开颅切除的手术过程及切除范围，由于bAVMs开颅手术的目标是供血动脉-畸形团-引流静脉的完整切除，切除范围要求在畸形团边界以外，所以要特别注意拟切除区域是否包含有意义的功能区[21]。随着现代显微外科技术、立体定向导航技术、术中MRI及复合手术等的运用，开颅切除手术得到了进一步的优化。显微技术是神经外科向精准方向迈进的一大步。术前手术计划和导航使定位更加准确，同时显示脑组织和重要的神经纤维束，减少术中功能区脑组织和运动束的损伤。术中MRI和血管造影的应用［包括数字减影血管成像（DSA）、吲哚菁绿血管造影和荧光素眼底血管造影］可以帮助术中显示bAVMs的血管构筑，协助鉴别供血动脉和动脉化的引流静脉，辨别是否存在畸形团残留。手术前栓塞畸形团可以减少术中出血，防止正常灌注压突破造成的损伤。栓塞后的开颅时机尚无定论，复合手术为栓塞后即刻开颅切除提供了条件，从而可以防止新的代偿供血形成，同时也降低了多次麻醉的风险和患者的费用[4]。2.血管内治疗：目前，血管内治疗进展显著的方面包括（1）畸形团解剖：随着超选技术及DSA清晰度的提高，临床认识到供血动脉远端并非一定终止于畸形血管团，有一部分会继续向正常脑组织供血；DSA显示它们终止于畸形团，是因为bAVMs中有明显的盗血现象。如果DSA显示bAVMs供血的重要分支动脉完全终止于畸形团且没有分支到达远端正常脑组织，正常脑组织就可能通过侧支循环取得血供，但这些侧支循环也可能供血给畸形团。只有清楚分辨这些血管构筑，临床才能做到完全栓塞畸形血管团而不影响正常脑组织供血。（2）栓塞材料：包括固体和液体栓塞材料。目前主要应用液体材料，有时结合固体材料弹簧圈和球囊等。最常用的液体栓塞材料有氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate, NBCA）和Onyx胶。前者是黏性液体栓塞材料，有严重的“粘管”现象；后者是非黏性液体栓塞材料，因其弥散性好、“粘管”较少，逐渐成为栓塞材料的主角。目前应用于bAVMs的有Onyx-18（含6%的乙烯醇共聚物）和Onyx-34（含8%的乙烯醇共聚物）。但Onyx胶也会存在反流和拔管困难等问题，采用近端血流阻断技术、逆向塞子注射技术、近端同轴微导管技术、单轨抓捕技术、回拉-推送技术、拔管-注射技术及头端可解脱微导管等均可减少拔管困难，有利于延长Onyx胶的注入时间，提高栓塞的治愈率[22]。（3）栓塞入路：经动脉入路是传统的bAVMs栓塞策略。bAVMs可能存在多条供血动脉，解剖特征千变万化，血管管径大小不一，相关动脉瘤的位置和血管的角度多变，使得血管内栓塞治疗具有很强的挑战性。而且栓塞单一动脉会改变血流和血管壁的剪切力，增加bAVMs再破裂出血的机会。所以，bAVMs的治疗目标是病灶的完整闭塞，要做到所有的动脉都完全闭塞，否则容易复发[23]。据报道，经传统的动脉入路治疗的治愈率仅为13%[20]；而最新的研究证实[24-26]，经动脉辅助的静脉栓塞，DSA显示治愈率可达95%，而致残率几乎为0%。一直以来，业内均认为，在没有闭塞畸形团时堵塞引流静脉可能导致严重的出血。因此，经静脉入路的理念长期以来未得到认可，直至Onyx胶的出现，经静脉入路行bAVMs的栓塞才真正开始应用于临床。2010年，Nguyen等[27]首次报道了经静脉入路治愈bAVMs。2018年，Mendes等[28]报道了经静脉入路辅助动脉入路治疗bAVMs。经静脉入路适用于供血动脉走行长且迂曲、经动脉入路无法超选的、体积较小的（＜3cm3）、单一引流静脉的畸形团。但经静脉入路需要动脉入路进行辅助，以便行动脉造影或微造影，并可以在出现出血并发症时发挥保护作用[4]。不过经静脉入路尚未得到广泛应用，其安全性和长期疗效仍待进一步研究。（4）栓塞治疗：主要有单独的完全栓塞、开颅术前栓塞、放射治疗前栓塞、靶向栓塞及姑息性栓塞。其中，单独的完全栓塞病例仅占20%[23]。靶向栓塞是近年来血管内栓塞治疗的新方向，主要是栓塞畸形团内及其周围的动脉瘤和动静脉瘘，因为这些血管构筑特征是出血的高危因素。靶向栓塞应用于：①破裂bAVMs的急性期，为防止观察期内较高的再出血事件，靶向栓塞具有高危特征的血管结构，待2～6周后再行其他治疗；②SM分级Ⅳ、Ⅴ级的bAVMs，靶向栓塞可以减少再出血等并发症的发生，但只是一种相对保守的治疗方式，并不是根治性治疗；③放射治疗后一般2～3年才能见效，在此期间，靶向栓塞畸形团附近的动脉瘤和动静脉瘘可以减少再出血事件。要解决正常灌注压突破导致的脑血肿和水肿，分期闭塞bAVMs是必要的。正如2017版声明中提及，术前栓塞及分阶段栓塞治疗可以极大程度地解决这个问题；不过术中、术后的血压控制仍不可忽视。术中诱导性低血压可以减少正常灌注压突破造成的出血，但却是低灌注甚至脑梗死的潜在病因。为防止正常灌注压突破，对中型或大型bAVMs一次性栓塞畸形团要控制在1/3～1/2以内，两次栓塞间隔时间为4～6周，以利于畸形团内重新达到血流动力学平衡[4]。3.SRS：SRS治疗bAVMs的原理是通过射线损伤畸形血管内皮，导致内皮细胞增殖、血管壁增厚及最终的管腔闭合，以达到治疗目的。最早的SRS治疗开始于1972年，迄今已取得显著进步。SRS治疗包括伽玛刀、质子束放疗、线性粒子加速器等，可以作为主要的治疗方式，也可作为辅助治疗方式。单一的SRS治疗3年后bAVMs的闭塞率可达70%～90%[23]。其最大优点是侵袭性小、操作相对简单、手术风险相对较小；缺点是bAVMs消除需要约2～3年的时间，这期间出血的风险不会减小，而术后发生放射诱导的坏死、水肿和囊肿形成却在不断进展。但SRS研究目前也均是单中心、回顾性研究。2017版声明表明，SRS一般对体积＜12cm3或最大直径＜3cm的bAVMs有效，也可以用于脑深部和功能区的bAVMs。SRS首先要考虑闭塞率，其次是维持或改善神经功能，减轻癫痫的发作。SRS术前栓塞有3个目的：（1）降低畸形团内血流量，增加SRS敏感区；（2）减小畸形团体积，一般需要将病灶缩小到3cm以内；（3）消除出血相关的高危特征，如畸形团内或其附近的动脉瘤。但SRS术前栓塞也会因栓塞材料的伪影造成无法精确靶向定位。不仅如此，SRS前行血管内栓塞可以减小bAVMs的体积，从而减少SRS的放射剂量。目前，栓塞后行SRS的治疗时机尚无定论，时间间隔从1d至数年不等，中位数为3个月。美国bAVMs放射治疗指南建议栓塞治疗数周后行SRS，可减少栓塞和SRS叠加作用导致的术后水肿等并发症的发生[4]。4.联合治疗模式：手术分级可帮助选择手术方式，Ponce和Spetzler[29-30]提出一种简化的指导治疗的方案：Ⅰ和Ⅱ级采取开颅手术切除；Ⅲ级采取联合治疗模式；Ⅳ和Ⅴ级采取临床观察。2017版声明提到，低分级（Ⅰ、Ⅱ级）bAVMs术后发生永久性神经功能缺损的可能性显著低于高分级（Ⅳ、Ⅴ级）患者。对于Ⅰ、Ⅱ级的bAVMs，有研究报道，经MRI或DSA证实，开颅手术切除病灶的闭塞率为96%，SRS治疗的闭塞率为38%，血管内治疗的闭塞率为13%，证明开颅手术切除Ⅰ～Ⅱ级bAVMs依然是最好的选择[20]。但近几年，随着血管内治疗和SRS治疗的进展，这两种方式的治疗效果也有赶超开颅手术之势。对于SM分级Ⅲ级的bAVMs，其治疗选择的争议比较大。对破裂bAVMs，如果出血已经造成了功能损伤甚至生命危险，需要积极手术治疗，除了血肿清除，如果能找到出血点，常常行急诊血管内治疗；否则，可于2～6周后行术前栓塞+手术或SRS联合治疗。对于Ⅳ、Ⅴ级bAVMs，如果有致死性、进展性、致残性，特别是对年轻患者，血管内治疗和SRS对其多数为无效治疗，临床依然可以选择开颅显微手术切除，尽管其并发症出现率比较高；或者选择姑息性血管内治疗减少继发出血的风险；也可以选择“分阶段”SRS治疗[21]。对于较大型、高级别的bAVMs，按照传统剂量行SRS治疗可能产生较严重的不良反应，所以阶段性SRS治疗成为替代方案，主要分为剂量或体积阶段性。剂量阶段性可在数周内完成，而体积阶段性需要几个月[31-32]。对于3年后仍残留的bAVMs，需要再次行SRS或联合治疗模式。与SM分级Ⅳ、Ⅴ级bAVMs相似，脑干bAVMs预后也较差。以出血为首发症状的脑干bAVMs如果未经治疗，1年内仍有较高的再出血风险[33]。脑干软膜的浅表型bAVMs可行手术切除；而脑干实质内病灶几乎无手术切除的机会。手术治疗脑干bAVMs仅限于部分仔细筛选的患者[34-35]。2015年，Han等[35]最早报道了伽玛刀治疗脑干bAVMs；我国学者认为伽玛刀治疗脑干≤2cm3的bAVMs效果较好[36]。伽玛刀治疗脑干bAVMs的目的是闭塞血管畸形团，消除潜在的出血风险，同时兼顾正常脑干功能的保护。但SRS治疗会出现进行性加重的神经功能障碍，影像学上可见脑干萎缩。2016年12月，在意大利举行了代表欧洲水平的治疗bAVMs的会议[37]，会议成员包括来自神经外科协会欧洲学会、干预治疗欧洲协会、放射外科欧洲协会的24名成员，会议讨论并商定：（1）bAVMs是否位于功能区是开颅手术要考虑的重要问题，也有部分外科医生认为对于SM分级Ⅰ、Ⅱ级的bAVMs，功能区不是关键，而对于Ⅲ级的bAVMs，需要考虑功能区的问题。（2）对于体积小、非功能区的bAVMs，开颅手术更适合；而体积较小、位于功能区的bAVMs，则以SRS治疗为佳。（3）对于SM分级Ⅳ、Ⅴ级的bAVMs，不建议手术或栓塞治疗，因为风险太大；对于较大的bAVMs，如果出血风险很高，建议分阶段行SRS治疗，以减小畸形团的体积；如未完全达到效果，可以继续行开颅手术或血管内治疗。四、随访bAVMs治疗后的随访非常重要，因为如果非完全闭塞，术后容易复发；栓塞后当时的DSA显示完全闭塞也不代表真正的治愈，术后复发的可能性仍很大。bAVMs复发具有与首发症状相似的出血风险。手术应采取术中或术后即时DSA证实bAVMs是否残留，如果发现残留，应尽快采取方法补救。栓塞后应多次进行DSA复查，但周期尚未确定。SRS后应每隔半年行MRI/磁共振血管成像（MRA）或CT/CT血管成像（CTA）复查，如果发现可疑阳性，需经DSA确诊；如果显示畸形团消失，也应行DSA证实。

脑卒中又称脑中风，是目前危害我国居民健康的重大慢病，我国每年死于脑卒中的患者有130万，每12秒就有1人发生脑卒中，每21秒就有1人死于脑卒中，每年新发病例270万，且呈逐年上升的趋势和年轻化趋势，世界卫生组织数据显示我国脑卒中的发生率正以每年8.7％的速度上升。 目前正值数九寒天，气温明显下降，季节变化会导致心脑血管病高发，主要原因是天气寒冷会导致外周血管收缩，心脏负荷加重，诱发心脑血管供血不足，天气寒冷容易导致血液粘稠度升高，出现脑血栓的几率增加，另外有高血压的患者在气温骤降时容易出现血压升高。 有数据显示气温每降低10℃，血压就升高5mmHg，而血压升高可以诱发高血压脑出血或者脑梗死。天气寒冷也会造成很多老人户外运动减少，体重增加，也是导致脑中风的原因之一。 因此，在天气寒冷时应该注意一下几个方面预防脑卒中发作： 1 早上出门不易过早，出门时应该注意保暖，在外面晨练的时间不易过久。 2 保持血压平稳，每天检测血压，适当调整降压药物。 3 如果发生一些脑中风的预警信号应该及时到医院就诊，约有30％的脑梗死患者在出现大发作时会有小中风的预警，如一过性头晕，一过性肢体麻木无力，一过性口眼歪斜、流口水，一过性言语不利等。 专家建议如果出现以上症状或者预警信号，应该在第一时间到医院就诊；如果突然出现卒中大发作如偏瘫、失语、甚至昏迷等症状，应该在第一时间呼叫急救系统，送到有溶栓和取栓条件的医院接受静脉溶栓或者动脉取栓。专家还建议老百姓应该了解更多的有关脑卒中的科普知识。

颅脑外伤后是引起的癫痫发作称外伤性癫痫，是癫痫常见原因之一。颅脑外伤患者并发癫痫与损伤部位、性质及严重程度有关。开放性损伤引起者多见。伤情越重发生癫痫的机会越多。损伤越接近皮质运动区或颞叶内侧部癫痫越易发生。早期发生的癫痫，常由脑挫伤、脑水肿、蛛网膜下腔出血、颅内血肿及颅骨凹陷骨折引起。晚期癫痫，多因颅内异物、脑皮质萎缩和脑膜-脑疤痕造成。外伤性癫痫的治疗，以应用抗癫痫药物为主。如有局限性病灶存在，如凹陷骨折、脑膜-脑疤痕等则应施行手术，去除病因，以求根治。

2019年4月18日，山西大医院成立了山西省首个垂体肾上腺疾病多学科协作组（MDT）。该MDT由内分泌科牵头与神经外科、泌尿外科、妇产科、眼科、核磁室、CT室及放疗科共同组成。2019年4月30日，垂体肾上腺疾病MDT开展岩下窦静脉取血术并顺利完成！这是山西省首例双侧岩下窦静脉取血术！患者情况：患者刘某，女性，51岁，主因“渐进性腹围增加伴乏力10余年，加重1年”入院。化验外周血皮质醇昼夜节律消失，皮质醇水平升高，外周血ACTH升高，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制，皮质醇增多症诊断明确；大剂量地塞米松抑制试验未被抑制，但垂体核磁检查提示垂体微腺瘤，定位诊断不明确。为进一步明确定位诊断需进行双侧岩下窦静脉取血。为保证试验顺利进行，山西大医院垂体肾上腺疾病MDT组织成员查阅文献并讨论，制定了符合山西大医院MDT特点的岩下窦静脉取血适应症及流程，于2019年4月30日完成首例岩下窦取血病例。取血后送检血样测定ACTH结果，结果提示异位ACTH综合征可能性大，为下一步检查提供了依据。ACTH 综合征库欣综合征是由各种病因造成的肾上腺分泌过多的糖皮质激素所致病症的总称，分为ACTH依赖型和非ACTH依赖型。其中ACTH依赖型又包括库欣病和异位ACTH综合征，两者临床表现类似，实验室检查均有血皮质醇、ACTH升高，大剂量地塞米松抑制试验有10%重叠而无法鉴别，如果影像检查不能明确定位，常规检查往往难以区分。而对于库欣病及异位ACTH综合征的治疗，两者截然不同，尤其是异位ACTH综合征往往为恶性肿瘤，诊断不明确可导致严重后果。双侧岩下窦静脉取血测定ACTH，是近年来鉴别库欣病与异位ACTH综合征的金标准。该项技术为有创、难度大，需要多学科协作，目前我省范围内尚无医院开展此项技术。 双侧岩下窦静脉取血术顺利开展给患者带来更多便利山西大医院垂体肾上腺疾病MDT的成立，通过跨学科的协作，运用转化医学、整合医学及精准医学的现代医学理念和模式，不断推动山西大医院垂体肾上腺疾病的诊治工作及诊断水平的发展。双侧岩下窦静脉取血技术的开展，使山西大医院下丘脑垂体疾病的诊治居于全省较高水平，为众多疑难皮质醇增多症患者带来便利。

血泡样动脉瘤的形态学分类和对手术处理方式的建议【临床】2015-07-03泽铭脑科俱乐部点击标题下方“脑科俱乐部”，关注我们。我们的微信ID：naokejulebu本文转载自微信公众号“神外资讯”【Ref: BojanowskiMW, et al. J Neurosurg. 2015 May 22:1-10.[Epub ahead of print]】血泡样动脉瘤发生在颈内动脉床突上段未分叉的部位。虽然少见，但动脉瘤壁菲薄，易发生破裂出血，有较高的致残率和致死率，处理困难。加拿大魁北克省蒙特利尔大学医学中心神经外科的Michel W. Bojanowski 等从形态学角度出发，对血泡样动脉瘤进行分类，指出应对不同形态的动脉瘤选择相对应的手术处理方式。结果发表在2015年5月《J Neurosurg》在线上。该研究纳入10例2005年至2012年期间就诊于该中心接受夹闭手术的血泡样动脉瘤患者，总结其影像学上和术中所见的形态特点，将血泡样动脉瘤分为4型，并提出相应的处理建议。介绍如下（表1、图1、2）：1型：仅表现为颈内动脉上的小突起，没有明显的瘤颈，首次造影很容易漏诊。瘤体很少与额叶粘连，术中可采用直角动脉瘤夹以平行于颈内动脉的方向夹闭动脉瘤，并应夹入小部分正常动脉壁；2型：最常见，类似于浆果样的动脉瘤，宽颈，但未超过颈内动脉的直径。动脉瘤较1型大，与额叶部分粘连，瘤周的动脉壁亦发生病变，在夹闭时需要夹入部分正常动脉壁进行塑形重建；3型：纵向累及颈内动脉，瘤颈较颈内动脉直径长，与额叶明显粘连。因瘤周血管亦存在病理改变，累及范围较广，因此至少采用两个动脉瘤夹，带入部分正常血管壁以重塑颈内动脉；4型：累及颈内动脉的大部分甚至全部周径，因此造影上多表现为颈内动脉增粗，而在病变的最薄弱部分会有一个囊性突起，建议采用包裹后动脉瘤夹加固的方法进行处理。10例患者术后均未出现动脉瘤再出血以及缺血或死亡等严重并发症；术后3月的mRS评分为0-1分，术后1年复查CTA未见动脉瘤残留或复发。通过复习文献，在35篇文章中检索到61例颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤患者，发现均可归入上述4种类型。表1. 4种类型的血泡样动脉瘤形态特点和手术处理策略图1. 4种不同类型的血泡样动脉瘤示意图。图2. 4种不同类型的血泡样动脉瘤术中所见和手术处理方式。A. 1型；B. 2型；C. 3型；D. 4型。血泡样动脉瘤是一类异质性很强的动脉瘤，作者按照形态学特点将其分为4类，实质上体现了血泡样动脉瘤发生发展的不同阶段，这种分类方法对于手术夹闭方式的选择具有指导价值。今后，应在此基础上开展进一步研究，以分析影响动脉瘤患者预后的相关因素。（浙江大学附属第二医院泽铭编译，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔

颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识2015-01-01介入治疗网介入家园 颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率约为2%～7%，任何年龄均可发病，40～60岁常见，但其发生率存在明显的地域及种族差异。一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%～3.0%。 颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%～15%的患者来不及就医直接猝死，首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达60%～80%，幸存者亦多有残疾。因此，对于有手术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。 颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（international subarachnoid aneurysm trial，ISAT)结果发现，血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率，改善临床预后，由此确立了介入治疗在颅内动脉瘤治疗中的地位。 自ISAT研究结果公布后，近10余年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛，随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现，血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。 为了规范颅内动脉瘤的血管内介入治疗，中华医学会神经外科学分会神经介入学组组织专家经数次讨论，制定了《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》(以下简称“共识”)，旨在提高各级医师对颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识，使之更系统、更规范、更安全、更有效。 一、颅内动脉瘤的诊断 1、背景和证据：未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状，多为偶然发现，少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此无症状的未破裂动脉瘤，诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。 多项研究表明，颅内动脉瘤的发生与吸烟、酗酒、高血压、性别等因素有关。大约20%的颅内动脉瘤患者自诉有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）家族史（一个直系亲属患有aSAH）。对>30岁合并吸烟或高血压病史且有家族性颅内动脉瘤（familial intracranial aneurysm，FIA）史的患者筛查发现，19.1%（58/303）的患者至少检出1枚动脉瘤；统计学分析发现，女性患者、重度吸烟患者（>200年支）和长期高血压病史（>10年）患者发病率更高。 颅内动脉瘤的发生除了与家族史密切相关外，还可能与多种遗传性疾病相关，包括常染色体显性多囊肾病、Ⅰ型神经纤维瘤病、马凡综合征、Ⅰ型多发性内分泌腺瘤、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症和Ehlers-Danlos综合征II型及IV型等。Xu等对355例常染色体显性多囊肾患者进行核磁共振血管造影（MRA）筛查，发现动脉瘤发生率为12.4%，其中>30岁、伴有家族史者患病率增高1.968倍。 综上所述，对于有家族史和(或)患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群，尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病的患者行计算机断层成像血管造影（CTA）或MRA等无创检查进行动脉瘤筛查是有意义的，如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影（DSA）确诊。 aSAH的临床表现较典型，但每个患者的症状不尽相同。部分aSAH患者头痛不典型，导致误诊和延诊，资料表明误诊率可达12%。非增强头颅CT一直是诊断aSAH的基础。aSAH发生后3 d内行CT检查的敏感性很高（接近100%），但此后几天逐渐下降，aSAH发生5～7 d后，CT检查假阴性率急剧增加；此时需要行腰椎穿刺检查，脑脊液黄变较血性脑脊液更为可靠。由于血液降解播散需要一些时间，因此建议在出血6～12 h后再行必要的腰椎穿刺检查。 目前，由于脑核磁共振成像技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列的应用，对CT诊断aSAH阴性但临床高度可疑的患者，可行核磁共振代替有创的腰椎穿刺检查，但如果是结果阴性仍需进一步行腰椎穿刺检查。 DSA检查仍然是诊断动脉瘤的金标准。在经验丰富的中心，这种有创性检查的并发症发生率不到0.5%。需要强调的是，高质量的旋转造影和三维重建（3D-DSA）技术不仅可以降低漏诊率，并且在描述动脉瘤形态，显示瘤颈和邻近血管关系并制定治疗方案方面优于普通DSA。尽管行手术夹闭动脉瘤前，有时仅行CTA检查就已足够，但CTA能否完全替代DSA检查仍有较大争议。 CTA检查时，由于局部容积效应可能导致动脉瘤颈扩大；此外由于不同的CT扫描机器、扫描层厚和数据处理方式也会产生不同的空间分辨率，从而做出“某个动脉瘤不适于介入治疗”的错误结论。而MRA由于操作时间长、急诊患者难以配合等原因并不适于aSAH的病因诊断。同时，由于CTA对于显示3 mm以下的动脉瘤仍不可靠，因此CTA阴性的aSAH患者仍需进一步行脑血管DSA检查。部分aSAH患者首次DSA检查结果为阴性，可能是由于载瘤动脉痉挛、血管间重叠、动脉瘤太小、瘤腔内血栓、造影剂量小、压力低、造影设备差或术者经验欠丰富等原因导致。 考虑到颅内动脉瘤再次破裂出血的危险性，应在2～4周后再次行DSA检查（14%的患者存在动脉瘤）。如患者条件许可应转送至经验丰富的脑血管病诊疗中心，行再次检查，以降低漏诊率。 良性中脑周围出血是自发性SAH的一种特殊类型，出血主要局限于中脑或脑桥前方，部分患者局限于四叠体池，出血极少累及外侧裂或前纵裂，出血原因不明。一些研究认为高质量CTA阴性就可以排除动脉瘤性的出血[20]，DSA造影检查并不是必须的，但这存在争议。有研究表明，2.5%～5%的良性中脑周围出血为后循环动脉瘤导致，因此仍倾向于行DSA检查后明确。 2、推荐意见：（1）对于有家族史和(或 )患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群，特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查；（2）怀疑aSAH的患者应行头颅CT平扫检查，如不能诊断则须行腰椎穿刺检查；（3）对于CT不能确诊的aSAH患者行核磁共振检查（液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像或梯度回波序列）是合理的，如果核磁共振检查阴性，仍需进一步行腰椎穿刺检查；（4）CTA可被用于aSAH病因学诊断；如果CTA检查阴性，推荐进行DSA检查；（5）全脑DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。旋转造影和三维重建（3D-DSA）技术可提高动脉瘤检出率，并且可以准确显示动脉瘤形态以及与邻近血管的关系；（6）首次DSA检查阴性的SAH患者，推荐2～4周后再次行DSA检查。 二、颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证 1、背景和证据：破裂出血的颅内动脉瘤患者病死率高达26%～51%，发生aSAH患者的生存率可能与年龄、性别和人种密切相关。动脉瘤一旦发生破裂出血，容易发生再次破裂出血（24 h内再出血发生率为4%～13.6%），发生再出血的患者中80%以上的患者预后不良，并且再出血发生越早其预后越差。因此，动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。 未破裂动脉瘤的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。国际未破裂颅内动脉瘤的研究（international study of unruptured intracranial aneurysms，ISUIA），已就未破裂动脉瘤的自然病史、治疗的致死致残率进行了前瞻性的观察，但由于该研究存在严重的选择性偏倚（神经外科医师认为高破裂风险的动脉瘤应被剔除）以及随访过程中由观察转变为手术治疗的比例过大，所以针对其研究结果的质疑较多，至今没有达成共识。 目前，关于症状性未破裂动脉瘤应积极治疗已达成共识。不论动脉瘤的大小，只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关，提示，动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。 因此症状性颅内动脉瘤是手术的绝对适应证，且应尽快手术，以免延误时机，导致致命的广泛出血。多个研究表明，10%～43%的患者在aSAH前可能出现警告性头痛（前哨头痛），出现前哨头痛的患者近期再出血的几率增加10倍[31]。这种症状大多发生在明显aSAH前2～8周。 尽管颅内动脉瘤破裂出血的风险与瘤体大小的相关性还存在争议，但多项研究表明颅内动脉瘤的大小与破裂出血风险正相关[32]。ISUIA-2的前瞻性研究表明直径<7>7 mm的动脉瘤，出血风险明显增加（7～12 mm、13～24 mm和＞25 mm，其年破裂率分别为1.2％、3.1％和8.6%）。 考虑到血管测量时的误差约为2 mm，因此有学者建议在7 mm分界值的基础上加上2 mm的标准差，就可能使99%有破裂风险的患者都能得到治疗[33]。上述的研究结果主要基于西方人群，能否推广应用到东方人群存在较大争议。来自日本的一项关于小型未破裂动脉瘤的观察研究（small unruptured intracranial aneurysm verification study，SUAVe）随访了448例直径< 5 mm的未破裂动脉瘤，发现年破裂风险高达0.54%，其中年轻患者、高血压病患者及多发动脉瘤患者风险增高。 据日本的一项单中心随访报道[35]，直径<5 mm动脉瘤的年破裂率为0.8%，与5~9.9 mm动脉瘤的差异无统计学意义(1.2%)。另外一项荟萃分析也提示 [36] ，日本人未破裂动脉瘤的出血风险高于ISUIA。提示，可能存在人种的差异。第二军医大学长海医院的一项大样本研究表明，中国人群颅内破裂动脉瘤最大径的中位数为5.63 mm，其中≤7 mm者占70.3%[37]。这与韩国的单中心研究结果相似，韩国这一组报道的破裂动脉瘤直径中位值是6.28 mm，71.8%的破裂动脉瘤直径<7 mm。 因此，多数亚洲专家认为，东方人群动脉瘤破裂的分界值可能小于西方人群，进一步将东方人群的动脉瘤治疗下限进行适当调整也是合理的。此外，颅内动脉瘤并非静止不动的，Koffijberg等认为颅内动脉瘤的生长是不连续的，动脉瘤破裂前可能存在突然增大的过程；Jou等[41]甚至建立了颅内动脉瘤生长率的数学模型用于预测破裂风险，但目前尚未推广应用。 对于直径<5 mm的动脉瘤的治疗，临床决策中应综合考虑其他多种因素，充分估计动脉瘤破裂的风险。需要考虑动脉瘤的形态和位置。多个研究提示，后循环、后交通和前交通动脉动脉瘤破裂出血的风险最高，而颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂的风险很低，即使破裂一般也不会引起严重的aSAH；此外形态不规则伴有子囊的动脉瘤破裂风险显著升高，为不伴子囊动脉瘤的1.63倍。 ISUIA由于其设计缺陷而被公认为严重低估了未破裂动脉瘤的破裂风险。而来自芬兰的Juvela等[43]和Pierot等[44]的研究结果由于随访时间最长（19.7年），没有手术选择偏倚而广为接受，他们发现颅内动脉瘤10年累积出血风险为10.5%，与手术治疗的风险相当。多项研究表明 ，颅内多发动脉瘤破裂风险显著高于单发动脉瘤患者，因此应该接受更为积极的治疗，此观点已经被广泛接受。 家族性动脉瘤由于发病机制不明、常伴有遗传性结缔组织病、发病年龄较小以及多发比例高等原因，较非家族性动脉瘤有更高的破裂风险。此外，对于患有某些基础疾病，需要长期口服抗凝或抗血小板药物的动脉瘤患者，由于一旦破裂导致灾难性出血的可能性较大，多数专家建议对于此类患者应积极干预。对于那些未治疗的未破裂动脉瘤也应定期随访，如有直径变化或形态改变亦应尽早干预。 此外，研究表明未破裂动脉瘤患者生活质量明显下降，存在着较为严重的焦虑或抑郁情绪。即使未破裂动脉瘤患者被告知治疗的获益很小或获益不肯定，由于过大的心理压力，他们往往放弃文献所推荐的保守治疗而坚持要求手术治疗，从而获得心理上的安慰。对于这些患者干预方式可更为灵活。患者希望改善生活质量的强烈要求可能使风险-获益分析更倾向于采取干预措施。 颅内动脉瘤的手术治疗主要包括开颅夹闭治疗和血管内介入治疗两种办法，二者互为补充。随着显微手术和血管介入技术的进步，临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。 ISAT研究是目前惟一比较开颅夹闭和血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验，该试验组织者在42个神经外科中心共9 559例aSAH患者中随机抽取了2143患者，所有被纳入试验的病例都经神经外科和介入医生评估同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。主要的预后指标包括死亡和残疾，次级指标包括癫痫和再出血。 最初1年的结果显示，介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组（开颅组31%，介入组24%），造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低（开颅组19%，介入组8%）。此外，对于癫痫和严重的认知功能下降的风险介入组也较开颅组低，但是晚期再出血率介入组较高（介入组2.9%，开颅组0.9%）[50-52]。自该研究结果公布以后，越来越多的临床医生倾向于采用血管内介入的方法治疗颅内动脉瘤。 考虑到动脉瘤治疗的安全性和长期稳定性的平衡，临床工作中决定患者适合手术还是介入治疗需要综合考虑多种因素。介入治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。Meta分析研究指出，基底动脉分叉处动脉瘤介入治疗的病死率为0.9%，长期并发症的风险为5.4%。 一项比较手术和介入方法治疗基底动脉尖动脉瘤（每组各44例）的研究显示，介入治疗组的不良预后为11%，而开颅手术组为30%，治疗后再出血的比例基本相同。大脑中动脉动脉瘤是目前争议较多的动脉瘤，虽然多数神经外科专家认为目前的介入治疗技术治疗大脑中动脉动脉瘤仍有困难，但是并没有高级别的证据证明开颅夹闭治疗的疗效和安全性优于介入治疗。 同时，近年来多个单中心大样本血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的经验表明，在经验丰富的中心介入治疗可以取得与手术夹闭类似的效果[55-56]。伴有脑内出血＞50 ml的患者预后不良发生率增高，但如能在3.5 h内清除血肿可以改善预后，因此建议伴有巨大血肿的患者行手术治疗。如果患者症状出现在血管痉挛期，特别是已被证实存在血管痉挛，则推荐行介入治疗，可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。虽然多数专家认为老年人适合做介入而非开颅夹闭治疗，但是此类研究证据较少。对于那些临床Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗，特别是年龄较大患者，因为此时介入治疗的微创性显得更为重要。2、推荐意见：（1）发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗，以降低动脉瘤再次破裂出血风险；（2）症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命；（3）对于直径≥5 mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预；（4）未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议其动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变，建议进行干预；（5）由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略；（6）动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入），应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定；（7）对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者，推荐行血管内介入治疗；（8）后循环动脉瘤患者、高龄患者（＞70岁）、自发性aSAH评分较低（WFNS分级Ⅴ/Ⅵ）患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。 三、颅内动脉瘤血管内介入治疗策略 1、背景和证据：关于颅内动脉瘤血管介入治疗麻醉管理的文献很少。不同的医疗机构选择的麻醉技术不尽相同，但最常见的是气管插管全身麻醉和神经镇静。两种麻醉管理技术基于相同的目的，即实现患者制动、控制血压稳定，以获得最佳的图像质量指导精细的血管内介入操作。 目前尚缺乏两种技术麻醉管理效果的比较研究，一般认为介入治疗过程中一旦发生颅内动脉瘤破裂等并发症，全身麻醉更有利于并发症的处理。因此，气管插管全身麻醉通常被认为是介入治疗颅内动脉瘤的首选麻醉措施。 无论是破裂还是未破裂颅内动脉瘤，血管内介入治疗中常规应用全身肝素化，并加压滴注连续冲洗微导管，有利于降低术中血栓栓塞事件的发生率，这也是世界神经介入联合会（world federation of interventional and therapeutic neuroradiology，WFITN）推荐的任何神经介入手术都应遵守的原则。 虽然有研究表明，术前常规应用抗血小板药物有利于降低未破裂动脉瘤术中血栓栓塞事件的发生率或改善破裂动脉瘤的临床预后，但该研究结果仍存较多争议。因此，对于单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是否应用抗血小板药物尚未形成共识。然而随着支架在介入治疗颅内动脉瘤中的广泛应用，术前抗血小板药物准备显得越来越重要，对于未破裂动脉瘤术前应予以充分的抗血小板药物准备已达成共识。 然而对于破裂动脉瘤的抗血小板药物准备尚未形成统一认识，关于药物应用与否、应用药物的种类、方式以及时机都存在较大争议。多数专家认为术前1～3 h或术中应用负荷量的抗血小板药物可能不会增加动脉瘤破裂出血风险。 自1991年Guglielmi首次应用电解脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤以来，新的神经介入材料层出不穷，各种规格和性能的微导管、微导丝、弹簧圈、球囊、支架和血流导向装置等材料已多达百余种，颅内动脉瘤的治疗技术也相应的多达数十种，熟练掌握全部的介入材料和技术对于神经介入医师难度较大。因此，临床应用时需要根据动脉瘤的特点、术者经验以及材料是否可以获得等因素综合决定采用何种材料和栓塞技术。 颅内动脉瘤的介入治疗技术根据是否保留载瘤动脉可以分为重建性治疗和非重建性治疗两大类。非重建性治疗主要是包括动脉瘤体及载瘤动脉的原位闭塞术（Trapping）和近端载瘤动脉闭塞术（Proximal Occlusion）。应用此类技术后血流代偿性增加的部位新生动脉瘤的风险增加，多见于前交通动脉和基底动脉顶端，对于预期寿命较长的年轻患者风险更高，发生率约为7.3% ～19.4%。 此外，并非所有患者均能耐受载瘤动脉闭塞，因此术前必须行球囊闭塞试验。但即使术前球囊闭塞试验阴性，仍然伴有4%～15%的缺血事件发生率[72]。因此，非重建性治疗目前仅作为部分难治性动脉瘤，如假性动脉瘤、末梢动脉瘤和夹层动脉瘤的可选方法。 重建性治疗技术主要包括单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等方法，其中单纯弹簧圈栓塞是最主要的方法，也是惟一经前瞻性随机对照临床试验（ISAT）证实安全性和有效性的介入治疗方法。但ISAT研究也证实采用单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤伴有较高的复发率。多项研究表明单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的复发与动脉瘤瘤颈的宽窄密切相关。因此,单纯弹簧圈栓塞目前主要为颅内窄颈动脉瘤的首选治疗方法。 颅内宽颈动脉瘤早期被认为不适于采用介入治疗，多采用开颅夹闭治疗。但随着神经介入医师经验的积累以及新型介入材料的出现，颅内宽颈动脉瘤的介入治疗可以通过采用微导管（丝）辅助技术、多微导管技术、球囊辅助技术和支架辅助技术等实现。这几种方法互为补充，其中球囊辅助技术和支架辅助技术应用较多。 Layton等认为球囊辅助栓塞技术并发症率明显升高；但Pierot等进行的两项前瞻性多中心队列研究ATENA研究和CLARITY研究（clinical and anatomic results in the treatment of ruptured intracranial aneurysms）结果表明，球囊辅助技术相比于单纯弹簧圈栓塞技术并未增加手术风险，且能够增加破裂动脉瘤的致密栓塞率。Yang等进行的荟萃分析表明，支架辅助治疗颅内动脉瘤的并发症发生率为14.3%，与ATENA研究（15.4%）和CLARITY研究（17.0%）中并发症发生率类似；此外,该研究还发现应用支架后颅内动脉瘤随访影像学改善率达24.3%，复发率仅12.9%。这一研究结果也被Piotin等和Jahshan等的研究所证实。这些研究结果均表明，支架的应用可以提高颅内宽颈动脉瘤的疗效，降低复发率。 目前一项旨在证明支架可以改善预后的前瞻性多中心随机对照研究STAT（stenting in the treatment of aneurysm trial）正在进行，相关结果值得期待。对于颅内破裂动脉瘤，虽然应用支架辅助栓塞可以改善影像学结果，但由于涉及急性期抗凝、抗血小板等问题，其并发症发生率各个研究并不一致，但是对于那些无法牺牲载瘤动脉的破裂动脉瘤，应用支架可能会带来更多的益处。 多项研究表明，颅内动脉瘤介入治疗后复发率以及破裂动脉瘤术后再出血率均与即刻致密栓塞程度密切相关。因此，动脉瘤的介入治疗应以即刻致密栓塞动脉瘤为目标。术中应用修饰弹簧圈较裸圈可提高动脉瘤的即刻致密栓塞程度。 目前,有3项已经完成和正在进行的关于修饰弹簧圈的前瞻性多中心随机对照研究：HELPS研究（hydrogel-coated coils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranial aneurysms）虽然无法证实水凝胶弹簧圈能否降低动脉瘤再出血率，但却证实它可以显著提高动脉瘤的栓塞密度（水凝胶弹簧圈组63.9% vs 裸圈组23.2%），显著降低动脉瘤复发率（水凝胶弹簧圈组27.2% vs 裸圈组35.8%）；CCT研究（cerecyte coil trial）结果表明,Cerecyte弹簧圈与裸圈相比并未显著降低复发率；MAPS研究（matrix and platinum science）初步结果虽在多次国际会议上有报道，但正式结果尚未公布。 颅内动脉瘤血管内介入治疗的复发率相比于开颅夹闭高，动脉瘤的复发可能与瘤体大小、即刻栓塞程度以及动脉瘤部位（后循环）相关。Kang等将颅内动脉瘤的复发分为大复发（动脉瘤体显影或弹簧圈压缩变形）和小复发（动脉瘤颈的少量复发），认为小复发须间隔3～6个月密切随访，大复发必须立即再治疗。 一项来自美国和波多黎各8个神经外科中心的多中心研究发现，复发动脉瘤再次介入治疗的残死率为1.13%，再治疗的风险甚至低于首次治疗的风险，提示再次治疗十分安全,两次介入手术的风险之和可能仍比单次开颅手术的风险低，提示,不应把首次介入治疗后高复发和高再次治疗率视为选择血管内介入治疗的阻碍。 对于颅内大型或巨大型动脉瘤、梭型动脉瘤等，采用传统的介入栓塞技术治疗效果常不理想，即刻致密栓塞率低，远期复发率较高。在多支架治疗颅内动脉瘤的基础上，美国和欧洲相继推出了两种投入临床应用的血流导向装置，即Pipeline和Silk。目前，多项研究表明二者在难治性动脉瘤的治疗上疗效显著，但其并发症发生率各个报道差异较大。 最近发表的一项荟萃分析结果显示，血流导向装置治疗难治性动脉瘤随访时完全闭塞率高达76%，技术相关的残死率达9%，术后aSAH发生率为3%，脑内出血3%，穿支闭塞率和缺血性卒中发生率分别为3%和6%，且以后循环多见。这提示血流导向装置仍伴有较高的并发症发生率，在选择临床适应证时应慎重。目前，国内尚没有正式上市的血流导向装置，我国自主研发的Tubridge血流导向装置前期已公布了单中心预实验的初步结果。目前正在开展前瞻性多中心随机对照的临床试验，验证与传统的支架辅助弹簧圈栓塞技术相比，血流导向装置能否显著提高大型动脉瘤的介入治疗疗效，研究结果预计将于2014年公布。2、推荐意见：（1）对于颅内动脉瘤的血管内介入治疗，推荐在全身麻醉下进行；（2）血管内介入治疗颅内动脉瘤建议术中应用肝素抗凝，如采用支架治疗动脉瘤，推荐行抗血小板药物准备；（3）颅内动脉瘤的介入治疗应以保持载瘤动脉通畅的重建性治疗为首选，闭塞载瘤动脉的非重建性治疗作为部分难治性动脉瘤的可选方法；（4）颅内动脉瘤首选单纯弹簧圈栓塞治疗，如有困难可合理选择微导管（导丝）辅助、多导管技术、球囊辅助或支架辅助等多种技术；（5）对破裂宽颈动脉瘤的血管内介入治疗，可采用支架辅助栓塞技术，但应考虑到可能增加并发症发生率；（6）支架辅助栓塞技术可能促进动脉瘤的愈合，降低动脉瘤的复发率；（7）颅内动脉瘤的介入治疗应尽可能致密栓塞，水凝胶弹簧圈的应用可以显著降低动脉瘤复发率；（8）动脉瘤明显复发应积极行再次干预，复发动脉瘤的再次血管内介入治疗相对安全。 四、aSAH后脑血管痉挛的血管内介入治疗 1、背景和证据：脑血管痉挛(CVS)是aSAH致死、致残的重要原因，严重影响此类患者的预后。aSAH后造影显示，30%～70%的患者会出现脑血管痉挛，通常在出血后3 d开始出现，2～4周逐渐消失。虽经全力救治，仍有15%～20%的患者死于脑血管痉挛。 因此，CVS的早期诊断与治疗非常关键。经颅多普勒（TCD）检查是一种无创检查，可以用于连续监测。TCD与DSA相比具有相当高的特异性，但敏感性仅为DSA检查的一半。DSA是诊断脑血管痉挛的“金标准”，DSA可准确判断CVS的严重程度，但不能判断脑灌注能否满足组织代谢需求。CTA与CTP、DWI与PWI的联合应用可以评价脑组织的缺血程度，进而准确评估血管内介入治疗血管痉挛的必要性，有利于指导患者的治疗及改善其预后。 采用腰椎穿刺、脑室或腰椎穿刺持续引流清除蛛网膜下腔积血，尽早启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段。若已明确CVS的诊断，则应尽早进行治疗，常用的药物治疗方法主要包括钙通道阻滞剂、法舒地尔、镁剂等。当通过药物治疗,患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时，应立即行DSA检查。根据脑血管痉挛的严重程度给予相应治疗，主要包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张两种办法，二者可单独或联合使用。Zubkov等首先提出使用球囊成形术治疗脑血管痉挛。有多个临床研究表明，对于严重的节段性脑血管痉挛患者，60%～80%患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善。而对于那些球囊不能达到的血管，也可通过导管注入血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种，主要是钙离子拮抗剂和法舒地尔。另外也有一些磷酸二酯酶抑制剂小规模的使用，而罂粟碱由于其神经毒性，使用频率已经逐渐降低。使用血管扩张剂进行灌注治疗的主要缺陷在于其临床疗效持续时间短，虽然有多个队列研究证实灌注治疗后患者的造影结果和临床症状有改善，但相关结论仍有待多中心大样本随机对照试验证实。2、推荐意见：（1）aSAH后脑血管痉挛发生率高，处理破裂动脉瘤后，引流蛛网膜下腔积血并启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段；（2）症状性脑血管痉挛经药物治疗无效或脑血管痉挛期aSAH患者突然出现神经功能缺损，推荐行脑血管造影检查和（或）血管内介入治疗，包括球囊成形术和（或）动脉内抗痉挛药物灌注术。 五、血管内介入治疗后影像学随访策略 1、背景和证据：颅内动脉瘤血管内介入治疗后长期稳定性如何是目前亟待明确和解决的重大问题与挑战。多项研究表明，血管内介入治疗颅内动脉瘤的复发率高达20.8%～36%。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后，但复发率仍高达12.9%～27.2%。 一项关于ISAT研究数据再分析显示，1 096例经介入治疗并随访的动脉瘤中，191例进行了再次治疗，其中94例为与动脉瘤复发或再出血相关的晚期再治疗，平均再治疗时间20.7个月，最晚再治疗时间6.7年。此外，颅内动脉瘤患者由于遗传、血流动力学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素，新发及多发动脉瘤的可能性大。因此，对于颅内动脉瘤介入栓塞后的患者应终身随访，以防动脉瘤复发和新生动脉瘤。 颅内动脉瘤的复发率和复发时间与动脉瘤的性质、大小、形态以及即刻治疗结果等因素密切相关，因此随访策略亦应个体化。随访方法主要包括CTA、MRA和DSA，由于栓塞材料的伪影较大，CTA并不适用于介入治疗动脉瘤的随访；多个研究报道提示，采用1.5 T CE-MRA（增强MRA）和3.0 T TOF-MRA（时间飞跃法MRA）均可以准确进行介入治疗后的动脉瘤随访，与DSA随访结果相比差异无统计学意义。 当然DSA仍然是金标准，一旦MRA检查发现异常或可疑时，必须行DSA复查，以明确是否需要进行再治疗。而对于随访周期，通常来说，对于一个治疗方法疗效的评价必须包含短期、中期和长期的随访结果，因此，对于大多数患者推荐行6、12及24个月的影像学随访，随访方式以DSA为佳。但考虑到DSA检查的有创性，患者临床依从性较差，可考虑先行增强MRA检查，必要时行DSA，但在随访过程中必须至少有1次DSA随访，以避免MRA的假阴性结果。此外，无创MRA检查也使动脉瘤患者的终身随访成为可能。2、推荐意见：（1）动脉瘤介入治疗后的随访应遵循规范化和个体化，推荐在治疗后6~12个月行DSA影像学随访；（2）动脉瘤存在远期复发和新生等问题，接受介入治疗的颅内动脉瘤患者推荐行长期影像学随访；（3）CE-MRA或高场强的TOF-MRA（≥3.0 T）可以取得与DSA类似的影像学结果，建议作为动脉瘤介入治疗后的无创随访手段，如检查结果不确切,建议进一步行DSA检查。 六、血管内介入治疗颅内动脉瘤的资质认证 1、背景和证据：随着我国神经介入事业的飞速发展，越来越多的人员开始从事神经血管介入工作。但是各机构在硬件条件、技术水平上存在显著差异，治疗效果也有明显区别。美国一项针对31 476例2003年出院的非创伤性aSAH患者的调查性研究表明，不论是微创手术夹闭还是血管内弹簧圈栓塞，城市教学医院动脉瘤治疗的病死率远低于城市非教学医院（OR值=1.62）和乡镇医院（OR值=3.08）。 一项针对老年患者的血管内治疗的研究表明，低级别医院较高级别医院的病死率也明显增高（P＜0.001），其致残率也逐渐增加（45%）。既往研究也显示，在美国82%的医院每年收住入院的aSAH患者＜19例，而年收治aSAH患者不足10例的医院与年收治>35例的医院相比较，aSAH患者30 d的病死率明显增高，分别为39%和27%，优势比为1.4。因此，血管内治疗例数多的机构其患者病死率较低，将患者转入相应医学中心可以改善患者的预后。 在我国，高水平教学医院数量有限且多集中在大城市，但我国人口数量庞大、分布范围广，大部分患者都没有条件及时赶到高水平医疗中心接受治疗，因此进一步普及血管内介入治疗颅内动脉瘤技术显得尤为重要。中华人民共和国卫生计划生育委员会办公厅已于2012年制定并颁布了《神经血管介入诊疗技术管理规范》，对开展神经血管介入诊疗活动的机构应具备的硬件条件、人员配备、技术管理和医师资格、培训标准和内容等进行了规定。 必须以该规范为指导，执行严格的资格认证体系，培训更多能够胜任颅内动脉瘤血管内介入治疗的专科医师，同时对有条件进行神经血管介入手术操作的医院进行规范化培训和管理，以保证基本的治疗效果，降低手术相关残死率。与此同时，建立严格的准入和资质评价体系，能够在为患者提供更可靠的诊疗服务的同时，也保证了有资质的医院和医生能够得到足够的治疗经验。此外，颅内动脉瘤神经介入治疗技术发展迅猛，神经介入治疗医师必须积极参加中华医学会认可的在职继续教育培训项目，以确保其知识更新和治疗的一致性。2、推荐意见：（1）严格执行国家卫生计划生育委员会制定的《神经血管介入诊疗技术管理规范》，落实神经介入机构和医师的考核和资格认证制度，对拟从事神经介入的医师进行严格培训，使其能胜任颅内动脉瘤的血管内介入治疗；（2）有资质的神经介入医师每年至少参加一次相关的继续教育培训，以保证知识更新；（3）病例数较少的医院（动脉瘤介入栓塞病例＜10例/年）接收患者后建议由经验丰富的医师或中心指导行血管内介入治疗，或尽早将患者转移到综合实力较强的、经验丰富的大型医学中心（动脉瘤介入栓塞病例＞35例/年）。 七、小结 颅内动脉瘤的血管内介入治疗非常复杂，材料和技术发展迅速，治疗理念不断更新。本次撰写的共识是对该领域的阶段性认识，因此需要定期更新。临床医生在处理患者时应参考本共识，以使颅内动脉瘤的血管内介入治疗更合理规范，患者更多获益。本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力，解释权在本共识编写委员会。

2016-02-13目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for themanagement of traumatic brain injury)，在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，中国神经创伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。(一)急性硬膜外血肿1．手术指征：(1)急性硬膜外血肿>30 ml，颞部>20ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿<30m1，颞部<20ml，最大厚度<15mm，中线移位<5mm，GCS评分>8分。没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。2．手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。(二)急性硬膜下血肿1．手术指征：(1)急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10mm，或中线移位>5mm的病人，需立刻采用手术清除血肿；(2)急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10mm，中线移位<5mm、GCS评分<9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，gcs评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；(3)对于具有颅内压监测技术的医院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。2．手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤高颅压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术前GCS评分、有无脑疝以及术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤1．手术指征：(1)对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；(2)额颞顶叶挫裂伤体积>20ml，中线移位>5mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手术治疗；(3)急性脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压≥25mmHg，脑灌注压≤65mmHg，应该行外科手术治疗；(4)急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。2．手术方法：(1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合；(2)对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，去骨瓣减压；(3)对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合；(4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。(四)急性后颅窝血肿1．手术指征：(1)后颅窝血肿>10ml、CT扫描有占位效应(第四脑室的变形、移位或闭塞，基底池受压或消失，梗阻性脑积水)，应立即行外科手术治疗；(2)后颅窝血肿<l0ml、无神经功能异常、CT扫描显示不伴有占位征象或有轻微占位征象的病人，可以进行严密的观察治疗，同时进行定期复查CT。2．手术方法：采用枕下入路开颅，彻底清除血肿，行硬脑膜原位或减张缝合。(五)慢性硬膜下血肿1．手术指征：(1)临床出现高颅压症状和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；(2)CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>10mm；(3)无临床症状和体征、CT或MRI扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度<l0mm、中线移位<10mm病人可采取动态临床观察。2．手术方法：(1)低密度硬膜下血肿通常采用单孔钻孔引流术；(2)混合密度可采用双孔钻孔引流冲洗方法；(3)对于慢性硬膜下血肿反复发作、包膜厚、血肿机化的病人，则需要行骨瓣开颅手术剥除血肿膜、清除机化血肿。(六)凹陷性颅骨骨折1．手术指征：(1)闭合性凹陷性骨折>1.0cm；(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；(3)开放性凹陷性骨折；(4)闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压病人；(5)凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无高颅压病人不宜手术。2．手术方法：(1)无污染的骨折片取出塑型后原位固定；(2)严重污染骨折片应该取除，待二期修补；(3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。(七)颅骨修补术1．手术指征：(1)颅骨缺损>2cm；(2)影响美容；(3)通常在伤后>3个月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；(4)由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；(5)颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。2．手术方法：(1)按照颅骨缺损大小和形态选择相应可塑性良好的钛网或其他材料；(2)在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘；(3)亦可采用自体颅骨保存和修补术。附：《指南》专家组名单顾问：王忠诚 只达石 凌锋 张玉琪江基尧（执笔）刘佰运 费舟 张建宁 张赛 刘伟国 李新钢 蔡学见 黄楹 高亮 洪涛 于明琨 李维平 孙晓川 王宁徐蔚 杨小锋 李国平 武文元 杭春华 袁绍纪 张国斌 张军 杨辉 冯华 傅震 王中 王贵怀 傅先明 梁玉敏 侯立军 楼美清 李世亭 梁恩和 于如同 孟庆海 孙金龙 杨国宽 石松生 杨朝华 赵刚 黄绳跃 王伟民 王君宇 王茂德 王玉海 龙连圣 钱锁开 张荣伟 江荣才 方陆雄 杨伊林 宋来君 牛洪泉 张子屏 谭源福 王鹏程 张浚 刘建民 许民辉 戴宜武 宋振全

Stroke：未破裂颅内动脉瘤管理指南2015-09-05Neurosurgery美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)6月18日在《卒中》(STROKE)杂志发表了《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南》(以下简称指南)。指南编写组系统回顾了1977年1月至2014年6月的文献，在基于证据情况下，对未破裂颅内动脉瘤(UIA)患者的自然病史、流行病学、危险因素、筛查诊断、影像学以及外科和血管内治疗的转归等方面提出了一系列建议。详细内容如下：一、动脉瘤进展、增长和破裂的危险因素1、吸烟可能增加UIA形成风险，因此UIA患者应使UIA患者知晓关于戒烟的重要性。(I类推荐，B级证据)2、在颅内动脉瘤(IA)的生长和破裂方面，高血压可能起到了作用，因此，UIA患者应监测血压并进行高血压治疗。(I类推荐，B级证据)3、动脉瘤的增长可能增加破裂风险，因此，应定期对接受保守治疗的UIA患者进行影像学检查和随访。(I类推荐，B级证据)二、临床表现1、应对动脉瘤蛛网膜下腔出血(aSAH)患者同时存在的UIA进行仔细的评估。(I类推荐，B级证据)2、早期治疗通常适用于出现UIA引起脑神经麻痹的患者。(I类推荐，C级证据)3、常规治疗UIA以预防缺血性脑血管疾病的有效性尚不确定(IIb类推荐，C级证据)三、诊断/影像学检查1、如果正考虑对患者实施外科或血管内治疗，与非侵入性影像学检查相比，数字减影血管造影术(DSA)有助于识别和评估脑动脉瘤。(IIa类推荐，B级证据)2、在对治疗后的动脉瘤患者进行随访方面，DSA是合理且是最敏感的。(IIa类推荐，C级证据)3、CT血管造影术(CTA)和磁共振血管造影(MRA)有助于检测和随访UIA。(I类推荐，B级证据)4、MRA可作为随访治疗后动脉瘤患者的替代性检查方法，当决定进行治疗时，必要时可进行DSA检查。(IIa类推荐，C级证据)5、对盘绕迂曲的动脉瘤(尤其是那些宽颈或圆顶直径或残留填充物的动脉瘤)患者，应进行随访评估(I类推荐，B级证据);随访时间和持续时间尚不确定，对这方面还需进行进一步探讨。6、缺乏复发高危特征的UIA血管内治疗后进行监督性影像学检查的重要性尚不清楚，但监督性影像学检查很可能需要做。(IIa类推荐，C级证据)四、筛查1、≥2位家庭成员患有IA或SAH的患者，应进行动脉瘤CTA或MRA的筛查。在这种家庭中，预测动脉瘤发生的特别高危风险因素包括高血压病史、吸烟和女性。(I类推荐，B级证据)2、有常染色体显性多囊性肾病病史的患者，尤其是有IA家族史，应进行ATA或MRA筛查(I类推荐，B级证据);对合并主动脉缩窄的患者和原始侏儒症的患者进行CTA或MRA检查是合理的(IIa类推荐，B级证据)。五、病史1、aSAH病史或是造成继发于不均一小型未破裂动脉瘤远期出血风险升高的独立风险因素。(Ⅱb类推荐，B级证据)2、若患者在随访期间被观察到动脉瘤扩大，只要不存在治疗禁忌的共存病，均应进行治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)3、若UIA患者存在破裂颅内动脉瘤家族史，应给予此类患者治疗，即使患者病灶小于自发性破裂颅内动脉瘤。(Ⅱa类推荐，B级证据)六、外科干预1、在考虑选择外科夹闭治疗作为治疗方式时，应注意多种因素，包括患者年龄、动脉瘤大小及位置。(Ⅰ类推荐，B级证据)2、考虑到动脉瘤闭合与不完全闭合存在不同的出血风险及病灶扩大风险，推荐外科干预后行影像学检查，以确定动脉瘤闭合情况。(Ⅰ类推荐，B级证据)3、考虑到术后动脉瘤复发及新生动脉瘤风险，推荐外科干预后长期随访，这对于首次治疗动脉瘤未完全闭合的患者尤为重要。(Ⅱb类推荐，B级证据)4、推荐在手术量较多的医疗中心(每年>20例)进行UIA外科介入治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)5、在UIA手术过程中，可考虑使用专业术中设备或技术，以避免血管损伤或残余动脉瘤。(Ⅱb类推荐，C级证据)七、血管内治疗指南要点1、腔内血流导向型治疗(Endoluminal flow diversion)代表了一类新兴治疗方式，可考虑在特定患者实施(Ⅱb类推荐，B级证据)。治疗未破裂脑动脉瘤的新技术好包括液体栓塞剂，亦可考虑在特定患者实施(Ⅱb类推荐，B级证据)。但这些新技术的长期预后情况不明，因此，在试验证实新技术安全性及疗效改善前，推荐严格按照FDA指示选择治疗方式(Ⅱa类推荐，C级证据)。2、涂层线圈治疗并不优于裸线圈治疗。(Ⅲ类推荐，A级证据)3、推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA血管内治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)4、在血管内治疗知情同意的过程中应明确告知辐射照射手术风险。(Ⅰ类推荐，C级证据)八、外科夹闭与线圈栓塞的疗效对比1、对于考虑接受治疗的UIA患者，外科夹闭是一项有效的治疗方式。(Ⅰ类推荐，B级证据)2、对于考虑接受治疗的特定UIA患者，线圈栓塞是一项有效的治疗方式。(Ⅱa类推荐，B级证据)3、若未破裂脑动脉瘤患者预接受治疗，应详尽告知患者作为替代方案的血管内手术及显微手术的风险与获益。(Ⅰ类推荐，B级证据)4、在特定患者群体，线圈栓塞与手术死亡率及发病率均低于外科夹闭，但总体复发率较高。(Ⅱb类推荐，B级证据)九、动脉瘤患者的随访1、对于接受非侵入性治疗的UIA患者(未接受外科及血管内介入治疗)，推荐MRA或CTA影像学随访。尚不清楚随访的最佳持续时间及间隔时间。(Ⅰ类推荐，B级证据)2、对于接受非侵入性治疗的UIA患者(未接受外科及血管内介入治疗)，可考虑于首次疾病发作后6至12个月进行第一次随访，后续随访可每年或每隔一年。(Ⅱa类推荐，C级证据)3、对于接受非侵入性治疗且不存在MRI禁忌证的UIA患者，推荐长期随访优先采用渡越时间型(TOF)MRA，而不是CTA。(Ⅱb类推荐，C级证据)指南要点总结1、制定未破裂颅内动脉瘤(UIA)最优治疗方案时应考虑多种因素，包括动脉瘤病变大小、位置及其他形态学特征；通过连续影像学检查记录的病灶变化；患者年龄;是否有动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)病史；脑动脉瘤家族史情况；是否存在多发性动脉瘤；是否存在并发的病理学改变，如动静脉型血管畸形、可能导致出血风险升高的脑部或遗传性病变等。(Ⅰ类推荐，C级证据)2、若未破裂脑动脉瘤患者预接受治疗，应详尽告知患者作为替代方案的血管内手术及显微手术的风险与收益，从而防治UIA、预防出血。(Ⅰ类推荐，B级证据)3、在手术量较少的医疗中心，UIA治疗效果欠佳，推荐在手术量较多的医疗中心进行UIA治疗。(Ⅰ类推荐，B级证据)4、多国及国际合作的回顾性、前瞻性研究证实，显微外科夹闭结扎可更长效的控制动脉瘤再生，但在手术患病率及死亡率、住院时间、治疗费用方面，线圈栓塞优于显微外科夹结扎，因此对于特定UIA患者，可考虑选择血管内手术替代外科夹治疗，特别适用于存在基底顶端病变或老年的高危患者群体。(Ⅱb类推荐，B级证据)5、与UIA治疗风险相关因素包括老年、并存病、动脉瘤大小及位置。因此，对于老年患者或疑似并存病的无症状且出血风险较低(病变大小、位置、形态学特征、家族史及其他因素均可影响出血风险)的UIA患者，观察病情进展是合理的选择。(Ⅱa类推荐，B级证据)请关注微信公众号：Neurosurgery

卒中后癫痫管理指南要点2015-07-16 来自天坛医院王群教授的精彩报告《卒中后癫痫及长程管理》，为大家充分及时地解读了有关卒中后癫痫管理的方方面面。整理：小田来源：医学论坛网国内指南 2014年中国急性期缺血性脑卒中诊治指南有关癫痫管理的推荐 ① 不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）； ② 孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）； ③ 卒中后2~3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）； ④ 卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。国际指南 1、2011美国心脏学会和美国卒中学会（AHA/ASA）脑出血指南有关癫痫管理的推荐 ① 有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；（Revised from the previous guideline） ； ② 精神状态的改变伴EEG癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）； ③ 不推荐预防性抗癫痫治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）；（New recommendation）； ④ 卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗（IV级推荐，D级证据）。 2、2009年AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）治疗指南有关癫痫管理的推荐 ① 20%以上的SAH患者伴有癫痫,通常发生在出血后24 h内； ② 可在SAH后的超急性期,对患者预防性应用抗惊厥药（Ⅱb类，B级证据）。 ③ 不推荐对患者长期使用抗惊厥药（Ⅲ类，B级证据）。 ④ 但若患者有以下危险因素,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药（Ⅱb类，B级证据）。

颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识2015-01-11介入治疗网介入家园静脉和静脉窦血栓形成诊治的多中心专家共识组 颅内静脉和静脉窦血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis,CVST)最初于1825年由Ribes描述，当时及以后相当一段时间文献报道多为尸检结果。对其治疗也仅局限于降颅压、抗癫痫等对症治疗，轻型病例有效，重症患者病死率高。1942年，Lyons描述系统性抗凝治疗颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)，抗凝可阻止病情恶化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，VmeS等对颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者进行系统性溶栓治疗，溶栓剂可溶解已形成的血栓，使被阻塞的静脉窦开放，患者的预后得到了极大改善。随后溶栓方式得到进一步发展，1988年，Scott利用经颅钻孔进行接触性溶栓。1991年，Bamwell利用血管介入技术经颈静脉及股静脉进行静脉窦接触性溶栓，从而丰富了颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的治疗手段。 目前，抗凝治疗是颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)首选的治疗，随机对照研究证实，抗凝治疗对于颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)是安全的，不仅能减少患者的病死率和致残率，并且即使对于合并颅内出血的患者，也不会增加再次颅内出血的风险。大量文献报道，接受溶栓治疗的患者血管再通率较高，尤其是患者在接受抗凝治疗后，病情仍继续恶化或尽管采用其他处理措施，但颅内压仍然较高者，则应考虑溶栓治疗。但目前的证据仅来自系列病例研究报道，缺乏循证医学研究证明溶栓与抗凝治疗的优劣性以及不同溶栓治疗方法的疗效。 在我国，尽管颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)临床少见，但因其病形式多样，临床表现各异，常被误诊或漏诊，具有较高的病残率和病死率，同时由于对其发病原因尚未有明确的认识，现有临床治疗手段及评价方法缺乏统一的标准。基于此现状，本专家组联合制定颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)治疗的共识，旨在提高临床医师对颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的认识，确定统一的治疗手段及评价方法。一、流行病学特征及病因 颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)约占所有卒中的0.5%-1%，多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及<45岁的年轻人群。在正常人群中，颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的年发病率在新生儿和儿童为7/1000000,成人约为2-5/1000000。其中54%的患者正在服用口服避孕药，34%处于遗传性或获得性血栓形成前状态，2%为孕妇或产褥期女性，其他诱因包括感染（12%)、癌症（7%)及血液系统疾病（12%)。常见的病因：（1)遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白CBS缺乏、激活蛋白V抵抗、v因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。（2)获得性高凝状态：怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合征等。（3)感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。（4)炎性反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、Adamantiade-Bechet病等。（5)肿瘤：神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。（6）血液病：红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。（7)药物：口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输人免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。（8)物理因素：头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、腰椎穿刺、脑静脉窦损伤、静脉滥用药物等。（9)其他因素：脱水（尤其儿童）、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉痿、先天性心脏病、放射治疗后等。二、病理学及病理生理学改变 首先，脑静脉闭塞引起静脉性梗死及局部脑水肿。病理学可见增粗的静脉，局部水肿、缺血性神经元损伤和瘀点状出血，后者可形成颅内出血。 其次，静脉窦闭塞引起静脉引流障碍，导致静脉高压：一方面造成血-脑屏障破坏、有效循环血量减低以及能量依赖性细胞膜泵功能障碍出现脑水肿；另一方面影响脑脊液吸收障碍造成颅内压增高。三、临床表现 头痛为颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)最常见的临床症状，90%的患者会出现。40%的患者出现局灶性或全身性痫性发作；颅内压升高造成的视盘水肿，可使视力进行性下降；局灶性神经功能障碍，包括运动及感觉功能障碍、脑神经麻痹、失语及小脑体征。四、辅助检查(一)实验室与和腰椎穿刺检查 1、实验室检查：血常规、凝血指标、D-二聚体及抗体、炎性反应指标检查。 2、腰椎穿刺检查：压力常增高，>300cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)患者的临床症状常较重。(二）影像学检查 1、CT检查：直接征象表现为绳索征、三角征、静脉窦高密度影像；间接征象可表现为静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。 2、磁共振成像：①急性期：脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且T1加权成像（WI)上呈等信号，T2WI上呈低信号；②亚急性期：T1WI、T2WI均呈高信号③慢性期：由于血管发生部分再通，流空效应重新出现，典型表现为在T1w上出现等信号，T2w上出现高信号或等信号。 3、磁共振静脉造影（MRV)：直接征象表现为受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号；间接征象为梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。 4、CT静脉造影（CTV)：CTV可以提供一个快速可靠的方法来检测颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)。因为血栓形成的静脉窦的密度呈多样性，CTV尤其对亚急性期或慢性期颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的诊断更有帮助。CTV能快速和可靠地评价脑静脉系统血栓，主要表现为静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧支静脉开放和引流增加等。 5、数字减影血管造影（DSA)：主要表现为静脉窦完全被血栓阻塞，出现“空窦现象”。其他征象可以出现皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮静脉和导静脉明显扩张、动静脉循环时间延长（主要是静脉期时间延长>10秒，显示扩张迂曲的侧支循环形成和发生静脉逆流现象等征象。需要注意的是对于病情迁延不愈、反复发作，进行抗凝等治疗或需排除其他出血性疾病的颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者，建议行DSA检查。五、诊断 根据临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。本共识建议 尽管平扫CT或MRI有助于对怀疑颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的患者进行初始评估，但是其阴性结果并不能排除颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)。 对于怀疑颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的患者，如果平扫CT或MRI结果是阴性的，或者平扫CT或MRI已提示颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的情况下确定为颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV)。（I类，C级证据） 对于内科治疗下仍有持续或进展症状的颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者或有血栓扩大迹象的颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。（I类，C级证据） 对于临床表现为颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)复发症状，并既往有明确颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)病史的患者，建议复查CTV或MRV。（I类，C级证据） 结合MR的梯度回波T，敏感性加权图像有助于提高颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)诊断的准确性。（Ⅱa类，B级证据） 对临床高度怀疑颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)，而CTV或MRI结果不确定的患者，脑血管造影是有帮助的。（Ⅱa类，C级证据） 病情稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况，在确诊后3-6个月进行CTV或MRV检查是合理的。（Ⅱa类，c级证据）六、治疗(一）抗凝治疗 1、作用和不足：可预防静脉血栓的发生，阻止血栓延续发展，促进侧支循环通路开放，预防深静脉血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已经形成的血栓。 2、药物和用法：抗凝治疗早期可使用普通肝素（按剂量调整）或低分子肝素（按公斤体重调整剂量：体重<50kg，4000u，0.4ml；体重50-70kg，6250u，0.6ml；体重>70kg，10000U，0.8ml)。均为皮下注射，2次/d。常规使用2周，使活化部分凝血活酶时间及激活全血凝血时间延长至正常值的2倍；同期口服华法林，控制国际标准化比值（INR)至2.0-3.0(血浆凝血酶原时间延长至正常值的2倍）。对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6-12个月；对于复发性颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者可考虑终身抗凝。本共识建议 无抗凝治疗禁忌证的颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者应根据患者体重给予皮下低分子肝素治疗或给予静脉肝素治疗（依据剂量调整），目标值使APTT增长一倍，然后转为口服华法林。 监测INR值并调整华法林剂量，目标值2.0-3.0。 需要监测血小板计数、凝血功能，备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。 颅内出血并非抗凝治疗禁忌证，可评价出血体积大小，调整抗凝药物剂量，严重时可停用抗凝药。 抗凝持续时间：对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6-12个月；对于复发性颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者可考虑终身抗凝。(二）溶栓治疗 1、系统性静脉溶栓：通过静脉滴注溶栓剂，经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓，使静脉窦再通，此治疗方法操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（DPA)溶栓效果确切。但前提是，必须有足够(相当）剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用。如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流慢甚至无血液流动，静脉注药后，溶栓药物多经侧支途径回流，造成窦内血栓局部溶栓药物浓度很低，溶栓效果降低甚至无效。 用量：尿激酶50-150万U/d，5-7d(同时检测纤维蛋白原>1.0g)；r-tPA，0.6-0.9mg/kg，总量<50mg< p=""> 2、静脉接触性性溶栓：通过股静脉将微导管置于血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物的浓度；另一方面， 对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，将微导管置于血栓远端，进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环溶栓，可增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。 用量：尿激酶50 ~150万U/d，静脉点滴，2 ~4次/d，3 ~ 7 d，具体用药时间根据患者临床症状改善、影像学是否证实静脉窦基本通畅来确定。本共识建议 目前尚未有充分证据支持颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者行系统性静脉溶栓，小规模病例系列研究支持静脉窦接触性溶栓治疗。 对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的CVST患者，排除 其他引起恶化的情况，可考虑静脉窦接触性溶栓治疗，系统性静脉溶栓需要更严格病例挑选（尤其针对那些无颅内出血或大面积出血性梗死有脑疝风险的患者）。 3、动脉溶栓：深静脉或小静脉血栓、静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。经动脉途径的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端，可有效溶解皮质及深静脉的血栓，在主引流静脉不通畅的情况下，可促进侧支循环的建立、开放侧支静脉回流途径。 尿激酶用量：经颈动脉穿刺：10万U/d，1次/d，5-7d，10-25mi缓慢注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉入路，溶栓总量以50万U为宜。 4、机械碎栓：目前国内外有切割血栓、球囊、保护伞及solitaire拉栓等方法机械碎栓。各医疗单位可根据患者病情、个人经验及单位条件谨慎选择。 5、支架成形术：对于正规治疗>6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善，远、近端压力差>10mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者，可考虑支架成形术。本共识建议 目前尚未有充分证据支持颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者行动脉溶栓治疗。 机械碎栓技术和支架成形术有病例报告和小规模病例系列研究所支持。 当患者使用抗凝治疗后仍发生临床恶化，或患者由于静脉梗死发生占位效应，或患者因脑出血引起颅内压升高，而常规的内科治疗方法效果不佳，则考虑使用上述介入治疗措施。